NOUVEAU DISPOSITIF D’ACCORD PREALABLE POUR LES ACTES EN SERIE DE MASSO-KINESITHERAPIE

Le terme générique  accord préalable remplace dorénavant le terme d’ entente préalable. Il s’applique à l’ensemble des soins soumis à cette formalité, quelle que soit la profession de santé réalisant les actes.

Pour les actes en série de masso-kinésithérapie, deux dispositifs d’accord préalable coexistent donc désormais :

•   Pour les situations de rééducation soumises à des référentiels de prise en charge :

La décision UNCAM du 16 mars 2010, parue au JO du 28/05/2010, modifie le Titre XIV de la NGAP et instaure des référentiels déterminant le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable est nécessaire pour initier ou poursuivre, à titre exceptionnel, la prise en charge de la rééducation.

Pour 5 situations de rééducation, la Haute Autorité de Santé (HAS) a validé des référentiels :

La demande d’accord préalable est effectuée par le professionnel réalisant les actes et doit comporter les éléments médicaux motivant le caractère exceptionnel de l’initiation ou de la poursuite du traitement.

 Elle doit être réalisée :

• avant de commencer le traitement, pour les situations médicales qui ne nécessitent qu’à titre exceptionnel d’engager une rééducation (actuellement uniquement le canal carpien)
• pour prolonger les séances au-delà du nombre défini, (la demande doit être envoyée quelques séances avant d’atteindre le seuil).

La demande d’accord préalable contient nécessairement :

• le formulaire de demande d’accord préalable
• la prescription médicale
• l’argumentaire contenant les éléments médicaux établi par le professionnel de santé réalisant les actes, sur le support de son choix.

Tous les avis du Service Médical feront l’objet d’une notification par les caisses dans un délai de 8 à 14 jours suivant réception de la demande. Une non réponse dans un délai de 15 jours vaut accord.

Ainsi :

• les dossiers incomplets feront l’objet d’un avis défavorable administratif
• les dossiers ne présentant pas de caractère exceptionnel et justifié feront l’objet d’un avis défavorable médical
• les avis favorables seront réservés aux situations qui justifieraient la poursuite des actes au-delà du seuil HAS.

• Pour les situations de rééducationnon soumises à des référentiels de prise en charge :

 L a règle des accords préalables au-delà des 30 séances est maintenue.

Les actions d’information des assurés dès lors qu’ils atteignent 25 séances remboursées dans les 12 derniers mois sont maintenues. Une évolution d’ESPACE PRO permettra prochainement au professionnel de santé de visualiser le nombre de séances réalisées par son patient.

NB :Les actes réalisés dans les deux dispositifs ne se cumulent pas : les séances réalisées dans le cadre d’une situation de rééducation soumise à un référentiel n’entrent pas dans le calcul des 30 séances.

Voir la décision UNCAM du 16 mars 2010 parue au JO du 28/05/2010

________________________________________

Pour joindre vos correspondants techniques & réglementaires :
tel. 05 59 52 74 37 du lundi au vendredi de 8h à 16h30
ou www.ameli.fr (espace professionnels de santé /Votre compte en ligne/Contactez-nous)
Vos questions, remarques, suggestions sont les bienvenues :
tél : 05 59 52 73 39 - courriel : communication@cpam-bayonne.cnamts.fr
Si vous souhaitez vous désabonner, cliquez ICI
Si vous souhaitez modifier vos paramètres , cliquez ICI
ou adressez votre demande par mail àmailto:communication@cpam-bayonne.cnamts.fr