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Infoslettre Spéciale - Novembre 2014...

 

 

Mise Sous Accord Préalable Statines

A partir du 1er novembre prochain, une demande d'accord préalable établie par le médecin sera nécessaire pour qu'en initiation de traitement, les patients puissent bénéficier de la prise en charge de la rosuvastatine et de l'ézétimibe (seul ou en association).

Deux décisions publiées au Journal officiel du 23 septembre 2014 définissent une procédure de prise en charge inédite pour les médicaments dont le principe actif est la rosuvastatine ou de l'ézétimibe (seul ou en association).

Ces décisions, cosignées par les directeurs de l'UNCAM (Union nationale des caisses d'Assurance maladie), de la MSA (Mutualité sociale agricole) et du RSI (Caisse nationale du régime social des indépendants), subordonnent la prise en charge de certaines statines à l’avis du service médical.

Cette demande d'accord préalable concerne les initiations de traitement, c'est-à-dire dès lors que le patient ne s'est pas vu délivrer le médicament concerné depuis 6 mois.

Cette nouvelle procédure s'applique à tous les traitements par rosuvastatine et ézétimibe qui sont initiés à compter du 1er novembre 2014.

Pourquoi cette décision ?

Le caractère particulièrement coûteux de la prise en charge de ces médicaments (522 millions d’euros en 2012) ainsi que le non-respect des recommandations de la HAS (Haute Autorité de santé) justifient la mise en œuvre d’une telle procédure.

En subordonnant la prise en charge de l'ézétimibe et de la rosuvastatine à un accord préalable, l'objectif est donc d'améliorer le bon usage de ces médicaments conformément aux recommandations de la HAS, et de maîtriser les dépenses de santé publique.

Quels sont les médicaments concernés ?

Cette nouvelle procédure de prise en charge concerne les médicaments contenant :

- de la rosuvastatine : CRESTOR ®
- de l'ézétimibe seul : EZETROL ®
- de l'ézétimibe en association (avec la simvastatine) : INEGY®

Cette procédure de prise en charge repose sur des logigrammes d'aide à la prescription présentés en annexe.

L'accord préalable sera donc donné, en résumé :

- pour la rosuvastatine : en cas d'hypercholestérolémie familiale homozygote ou de contre-indication aux autres statines;

- pour l'ézétimibe seul : en cas d'hypercholestérolémie familiale homozygote, de contre-indication aux autres statines ou du constat de leur inefficacité;

- pour l'ézétimibe associé à de la simvastatine : en cas d'hypercholestérolémie familiale homozygote ou du constat de l'inefficacité des autres statines.

En pratique

Pour toute initiation d’un des traitements concernés par ces décisions, le médecin devra adresser une demande d’accord préalable au service médical de l’assurance maladie et attendre la réponse pour savoir si le patient bénéficie d’une prise en charge de son traitement.

Demande via espace pro : réponse quasi-immédiate (prescription sur ordonnancier)

Demande papier : le service médical dispose de 15 jours pour statuer sur la demande. Le silence de la caisse, au-delà du délai de 15 jours, vaut accord.

Plusieurs situations peuvent se présenter lors de la délivrance du médicament :

- Ordonnance classique :

- Si la spécialité prescrite n’est pas accompagnée de la mention
« NR » ou « Non remboursable », le médicament est remboursable selon les modalités habituelles.

- Si le médicament porte la mention « NR » ou
« Non remboursable », l’assurance maladie ne prend pas en charge le médicament que l’assuré doit acquitter.

- Formulaire spécifique :

- Le délai de 15 jours n’est pas échu, le patient fait l’avance des frais et devra attendre 15 jours pour savoir si le médicament est remboursable ou non. Si le médicament est remboursable (accord du service médical) il adressera la facture à la caisse.

- Le délai de 15 jours est échu :

- Si l’assuré vous informe du refus de prise en charge, l’assurance maladie ne prend pas en charge le médicament que l’assuré doit acquitter.

- Si l’assuré ne vous informe pas du refus, vous délivrez le médicament.

 

Vous pouvez contacter le médecin prescripteur mais vous ne pourrez pas être tenu pour responsable de l’absence de demande d’accord préalable par le prescripteur ou de l’absence d’information du refus par l’assuré.

 

Pour tout renseignement, contacter le Centre de Service des Professionnels de Santé au 0811 709 024


 

Aide à la décision spécifique à la rosuvastatine

Aide à la décision spécifique à l’ézétimibe seul

 

Aide à la décision spécifique à l’ézétimibe en association

 

 

 


 

Mentions légales :
Infos-lettre Professionnels de Santé, créée et publiée par la CPAM de la Dordogne.
Directeur de la publication : Bernard SERVAUD, Directeur de la CPAM de la Dordogne
Rédaction : Service Communication de la CPAM de la Dordogne ISSN 1954-359X
Contact : Pour tout contact avec la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Dordogne 0 811 709 024
© laurent Hamels/PhotoAlto

 

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